成都市城乡居民饮用水习惯调查问卷

一、个人基本信息情况调查(请选择合适的选项并在相应序号上画√,或在_____内填入相关信息)

1、性别:
2、出生年月:
3、您在本地居住了多久:
4、您的文化程度为:
小学及以下
初中
高中或中专
大学或大专
研究生及以上
5、您的职业为:
幼托儿童
散居儿童
学生
教师
保育员及保姆
餐饮食品业
公共场所服务员
商业服务
医务人员
工人
民工
农民
牧民
渔(船)民
海员及长途驾驶员
干部职员
离退人员
家政、家务及待业
不详
其他

二、饮水卫生知识知晓情况

1、您是否关注自己喝的水是否干净:
没想过
2、您认为疾病是否可以通过饮水传播:
没想过
3、您知道通过饮用或接触不干净的水可以传播哪些疾病吗:(可多选)
伤寒
霍乱
细菌性痢疾
流感
病毒性肝炎(甲型、戊型)
血吸虫病
感染性腹泻
不知道
4、您是否希望获得更多与饮水卫生有关的健康知识:
没想过
5、您平时是通过哪些途径获得相关知识:(可多选)
看电视
上网
报刊杂志
听讲座或人员宣传
听广播
其他
6、您希望通过哪些途径获得相关知识:(可多选)
看电视
上网
报刊杂志
听讲座或人员宣传
听广播
其他

三、个人饮水习惯

1、您在家里经常喝:
自来水
煮沸的自来水
净化后(如净水器)的水
桶装水(矿泉水、纯净水)
瓶装水(矿泉水、纯净水)
小区内的自动售水机
井水或山泉、江河水(分散式供水)
其他
2、您在家之外经常喝:
自来水
煮沸的自来水
净化后(如净水器)的水
桶装水(矿泉水、纯净水)
瓶装水(矿泉水、纯净水)
小区内的自动售水机
井水或山泉、江河水(分散式供水)
其他
3、在家您夏季每日喝水的量约为:
小于等于1 杯
2-3杯
4-5杯(0.75-1.25L)
6-8杯(1.25-2L)
9-12杯(2-3L)
其他
4、在家外您夏季每日喝水的量约为:
小于等于1 杯
2-3杯
4-5杯(0.75-1.25L)
6-8杯(1.25-2L)
9-12杯(2-3L)
其他
5、在家您春秋季每日喝水的量约为:
小于等于1 杯
2-3杯
4-5杯(0.75-1.25L)
6-8杯(1.25-2L)
9-12杯(2-3L)
其他
6、在家外您春秋季每日喝水的量约为:
小于等于1 杯
2-3杯
4-5杯(0.75-1.25L)
6-8杯(1.25-2L)
9-12杯(2-3L)
其他
7、在家您冬季每日喝水的量约为:
小于等于1 杯
2-3杯
4-5杯(0.75-1.25L)
6-8杯(1.25-2L)
9-12杯(2-3L)
其他
8、在家您冬季每日喝水的量约为:
小于等于1 杯
2-3杯
4-5杯(0.75-1.25L)
6-8杯(1.25-2L)
9-12杯(2-3L)
其他
9、您有早餐喝汤习惯:
有,平均每日早餐的喝汤量约为
小于等于1杯
2-3杯
4-5杯
其他
10、您有午餐喝汤习惯:
有,平均每日午餐的喝汤量约为
小于等于1杯
2-3杯
4-5杯
其他
11、您有晚餐喝汤习惯:
有,平均每日晚餐的喝汤量约为
小于等于1杯
2-3杯
4-5杯
其他
12、您喝的最多的瓶(桶)装水的种类为:
天然矿泉水
矿物质
纯净水
山泉水
弱碱水
其他
13、您经常喝桶装水、瓶装水的原因:
水质好
2方便快捷
其他